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商报全媒体讯（椰网/海拔新闻记者 柯育超 许文玉 摄影报道）6月17日，“加快推动海南自贸港高质量发展”系列专题新闻发布会（第二十九场）——“共享医保惠民新政 筑牢基金安全防线”专场在海口召开。记者从会上获悉，今年1—5月，全省基本医疗保险（含生育保险）基金总收入82.63亿元，总支出64.51亿元，累计结余459.29亿元。全省医保基金运行总体平稳，统筹基金实现合理结余，有力保障了参保人的基本医疗需求。

海南省医疗保障局党组书记、局长周俊介绍，今年以来，省医保局牢固树立以人民为中心的发展理念，陆续推出了一系列改革举措，不断完善多层次医疗保障体系，全省医保工作取得了新成效。

一是坚持底线思维，确保医保基金运行更加稳健。今年1—5月，全省基本医疗保险（含生育保险）基金总收入82.63亿元，总支出64.51亿元，累计结余459.29亿元。其中，职工医保基金收入54.68亿元，享受待遇171.31万人，支出40.17亿元，累计结余387.16亿元；城乡居民医保基金收入27.95亿元，享受待遇250.13万人，支出24.34亿元，累计结余72.13亿元。全省医保基金运行总体平稳，统筹基金实现合理结余，有力保障了参保人的基本医疗需求。

二是坚持精准扩面，基本医疗保障网更加密实。省医保局全面取消在就业地参保户籍限制，完善参保激励约束机制，对连续参保和当年度零报销人员提高大病保险最高支付限额；充分利用“一人一档”全民参保数据库和个人账户家庭共济的激励作用，聚焦大学生、新就业形态人员、断保人员等群体，精准发动他们参保。“新生儿免费参加城乡医保”作为2025年的省级民生实事项目，自1月1日起实施以来效果很好，也受到了群众的高度关注。此外，还落实了特殊人群医保政策，资助18.24万人参加2025年度城乡居民医保，1—5月享受医疗救助待遇62.51万人次、救助金额1.02亿元，有效防止了因病致贫返贫。截至6月13日，全省基本医保参保人数达952.37万人，其中职工278.86万人、居民673.51万人，综合参保率稳定在95%左右。

三是坚持普惠公平，医疗保障体系更加完善。省医保局提高了职工医保普通门诊待遇，在职人员和退休人员普通门诊年度最高支付限额分别提高到了2500元和3000元。从6月1日起，生育津贴实行“即申即享”，可以直接发放给参保人。澄迈县长期护理保险试运行也稳步推进，已经有123名失能人员享受护理服务待遇。积极推动“海惠帮”省级多层次医疗救助，成功帮助344名患者，救助金额达528.21万元。由政府出资为9091名投身自贸港建设的D类及以上人才购买商业健康团体保险，实现医疗费用“一站式”报销，解决高层次人才医疗保障后顾之忧。还为境外人员的医疗费用跨境结算提供便利，已有12家医疗机构与国际商保公司签订直付合作协议；同时，在9家三级医疗机构设立“台胞健保费用核退服务处”开展线下宣传引导，为台胞提供健保核退服务。

四是坚持守正创新，医药服务成效更加显著。省医保局全面执行2024版国家医保药品目录，出台了支持国谈创新药落地的十三条措施，目前38种一类创新药中已有33种在海南开出医保处方。高效推进医保支付方式改革，完善数据工作组等五大机制，积极推进DRG/DIP2.0版分组方案落地，三年来住院次均费用下降了20%，人均费用下降了18.5%，个人负担的次均医疗费用下降了27.3%。并且还在全省范围内稳步推进“三结算”工作，自2024年12月以来已累计为446家医药企业直接结算医药货款超过19亿元，极大缓解了医药企业资金周转压力。动态调整医疗服务价格，进一步优化我省医疗服务价格结构和比价关系，率先将“心室辅助装置植入费”等3项价格项目纳入医保支付范围，出台国内首个专门针对数字疗法的支付政策，公立医院医疗服务性收入占比达到34.39%。积极完善医用耗材阳光挂网交易采购机制，药耗集采质量和品种得到大幅提升，全省药品、医用耗材集采品种分别达1255种、133种。

五是坚持数智赋能，医保服务更加便民利企。在便民方面，省医保局试点上线“惠琼保”2025版“一站式”理赔，实现“医保+商保+自付”同步结算，参保人再也不用垫付费用了；积极推进跨省异地就医直接结算，全省已开通跨省联网直接结算定点医疗机构住院366家、普通门诊744家、门诊慢特病340家；持续优化异地就医备案服务，上线“即申即享”，住院参保人员跨省直接结算率达到99%；积极推广医保码的应用，5月份我省医保码结算率47.31%，移动支付结算率15.8%。在利企服务方面，大力推动医保服务数字化转型，全省已经有283家定点医药机构接入医保电子处方中心平台，128家定点医药机构上线医保药品“双通道”，进一步拓展医药企业发展空间；还在推动职工医保个人账户跨省共济使用的基础上，依托“医保钱包”探索推动“计件支付”缴纳医保费试点，着力减轻平台就业人员参保负担。

六是坚持高效监管，基金安全防线更加牢固。省医保局通过完善医保支付资格管理制度，深入开展医保基金管理突出问题专项整治和打击欺诈骗保，组织实施飞行检查、专项检查、数据核查，重拳打击违法违规使用和骗取医保基金行为。今年以来，全省共检查定点医药机构883家，处理169家，其中行政处罚15家，处罚金额1638.7万元，追回违规金额5555.27万元。从源头上规范医保基金使用，督促定点医药机构常态化开展自查自纠，退回医保基金7576.29万元。积极开展医保反欺诈大数据应用监管试点，实现智能监管事前提醒、事中审核、事后复核全覆盖，1—5月智能审核提醒拦截6275.59万元，拒付124.67万元。此外，省医保局还全面推进药品追溯码采集与应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品等问题，保障医保基金的安全。

【责任编辑：谢镇蔚】

【内容审核：孙令卫】

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